Хроническая почечная недостаточность — симптомы и лечение

1. Причины
2. Классификация ХПН
3. Клиническая картина
4. Диагностика
5. Лечение

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой комплекс симптомов, обусловленных резким уменьшением количества нефронов и снижением их функции. Эти изменения приводят к нарушению функций почек, гомеостаза организма, кислотно-щелочного равновесия и расстройству обмена веществ. Нарушается деятельность всех органов и систем.

Почечные функции зависят от нескольких компонентов:

• почечного кровотока,
• клубочковой фильтрации,
• почечных канальцев, выполняющих концентрационную функцию за счет реабсорбции и секреции ионов и воды.

Основой ХПН является постепенная гибель нефронов, которые являются рабочей единицей почек. При этом оставшимся нефронам приходится работать с повышенной нагрузкой, в результате чего они тоже подвергаются изменениям и гибели.

Компенсаторная способность почек достаточно велика: всего 10 % нефронов могут поддерживать водно-электролитный баланс. Но уже на начальных стадиях ХПН изменяется электролитный состав крови, происходит ее закисление (ацидоз), в организме задерживаются продукты белкового обмена.

Причины

К ХПН могут привести многие хронические заболевания почек, мочевыводящих путей и других органов:

1. первичное поражение почечных клубочков (гломерулосклероз, хронический гломерулонефрит);
2. первичное поражение канальцев (наследственная оксалурия, хронические интоксикации кадмием, свинцом, ртутью, хроническая гиперкальциемия);
3. вторичное поражение канальцев (хронический пиелонефрит);
4. аномалии развития мочевыделительной системы (поликистоз, гипоплазия почек, аномалии строения мочеточников);
5. лекарственный нефрит;
6. заболевания, приводящие к обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, стриктуры шейки мочевого пузыря, уретры, аденома или рак простаты, мочевого пузыря);
7. системные коллагенозы (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
8. заболевания обмена веществ (подагра, сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм).

Морфологическая картина ХПН в некоторой степени зависит от основного заболевания, но почти всегда происходит замещение паренхимы почек соединительной тканью. 

Внимание: если у вас имеются какие-либо заболевания, способные привести к ХПН, нужно внимательнее относиться к своему здоровью. При появлении первых признаков необходимо сразу сообщить об этом врачу. Раннее начало лечения замедляет прогрессирование ХПН, в начальных стадиях процесс можно остановить.

Классификация ХПН

При заболевании хроническая почечная недостаточность классификация нужна не только для того, чтобы поставить правильный диагноз. От стадии ХПН зависит лечение и прогноз. В настоящее время выделяют 4 стадии ХПН:

1. латентная,
2. компенсированная,
3. интермиттирующая,
4. терминальная.

Латентная стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается до 50-60 мл/мин. Периодически наблюдается протеинурия. Компенсированная стадия наступает при более значительных изменениях функции почек. В это время еще не наблюдается повышения креатинина и мочевины в крови. Количество выделяемой в сутки мочи увеличивается до 2-2,5 л, что обусловлено снижением канальцевой реабсорбции. СКФ составляет 30 мл/мин, моча становится менее концентрированной. За счет повышенной потери натрия могут возникать электролитные сдвиги.

Следующая стадия ХПН (интермиттриующая) наступает при дальнейшем снижении СКФ и реабсорбции. В крови увеличивается содержание азота, мочевины и креатинина. СКФ составляет менее 25 мл/мин. Развивается метаболический ацидоз. При обострениях основного заболевания состояние больных ухудшается, затем вновь наступает улучшение. При дальнейшем прогрессировании процесса ХПН переходит в следующую последнюю стадию.

Терминальная стадия ХПН характеризуется проявлениями уремии. СКФ снижена до 15 и менее мл/мин. В крови стремительно нарастает уровень креатинина и мочевины. Выражены нарушения электролитного баланса, всех видов обмена веществ, метаболический ацидоз.

При диагнозе хроническая почечная недостаточность стадии могут длительно не сменять друг друга, но при отсутствии лечения может быстро наступить терминальный период.

Клиническая картина

Латентный период ХПН при отсутствии артериальной гипертензии может протекать бессимптомно, или проявления носят стертый характер. После перехода в компенсированную стадию больных могут беспокоить:

• снижение аппетита,
• утомляемость,
• тошнота, рвота,
• головная боль,
• отеки лица и конечностей.

При осмотре заметны ограниченность движений, вялость, апатия. Интермиттирующая стадия клинически характеризуется яркой выраженностью всех перечисленных выше симптомов. При прогрессировании ХПН наступает терминальная стадия, при которой выраженность симптомов нарастает, присоединяются признаки недостаточности сердечнососудистой системы и уремии. При объективном исследовании в эту стадию можно определить:

• снижение массы тела, атрофию подкожной клетчатки и мышц;
• желтоватый цвет кожи;
• сухость и шелушение кожных покровов, расчесы, кровоизлияния;
• запах аммиака изо рта.

Изменения наблюдаются со стороны всех органов и систем.

Сердечно-сосудистая система

• артериальная гипертензия;
• гипертрофия сердца;
• тахикардия, акцент второго тона над аортой;
• шум трения перикарда (уремический перикардит);
• кровоизлияния и внутренние кровотечения.

Дыхательная система

• одышка, кашель;
• скопление жидкости в плевральной полости;
• отек легких.

Пищеварительная система

ЖКТ поражается в результате выделения слизистыми оболочками большого количества продуктов азотистого обмена, которые обладают раздражающим действием. Основные проявления:

• тошнота, рвота, потеря аппетита;
• ощущение неприятного привкуса во рту;
• вздутие кишечника;
• дискомфорт и боли в животе;
• язвенные дефекты в желудке и кишечнике;
• кровотечения.

Костно-суставной аппарат

Изменения в опорно-двигательной системе связаны с нарушением обмена фосфора, кальция, мочевой кислоты. Развивается вторичная подагра в результате накопления в костях мочевой кислоты. Рентгенологически можно определить остеофиброз и остеопороз. Больных беспокоят боли в костях.

Нервная система

При хронической уремии нарушается работа нервной системы, что проявляется икотой, снижением температуры тела, мышечными подергиваниями и спазмами. Возможно развитие уремической энцефалопатии, признаками которой являются головная боль, ухудшение памяти, психозы. Поражение периферических нервов проявляется в виде полинейропатии (зуд, чувство жжения на коже рук и ног, слабость конечностей, снижение сухожильных рефлексов). В терминальной стадии ХПН при выраженном метаболическом ацидозе и уремии может наступить кома.

Мочевыделительная система:

• низкая плотность мочи,
• цилиндрурия,
• микрогематурия,
• протеинурия.

Кроветворная система

При заболевании хроническая почечная недостаточность симптомы со стороны кроветворной системы представлены признаками анемии и коагулопатии. Это связано с дефицитом эритропоэтина – гормона, стимулирующего образование эритроцитов. Эритропоэтин вырабатывается почками, а в результате их поражения наступает дефицит гормона. Ухудшается свертываемость крови в результате влияния мочевины. Больные с ХПН склонны к различным инфекциям, в частности, к пневмонии.

Диагностика

Диагноз ХПН выставляется на основе анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования. Для подтверждения и уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение отношения суточного диуреза к количеству выпитой жидкости;
• мочевые пробы (по Зимницкому, Нечипоренко);
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, хлориды, КЩР крови);
• радиоизотопная ренография;
• УЗИ почек;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• рентгенография органов грудной полости;
• осмотр глазного дна.

Кроме этого перечня могут выполняться другие исследования в зависимости от основного заболевания. Стадия ХПН выставляется на основе СКФ, уровня креатинина и мочевины крови.

Лечение

В первых трех стадиях ХПН выполняют консервативную терапию. Она заключается в следующем:

• лечение основного заболевания;
• щадящий режим;
• специальная диета;
• контроль употребления жидкости;
• коррекция электролитных нарушений;
• борьба с азотемией;
• лечение анемии;
• коррекция артериального давления;
• лечение остеодистрофии, связанной с уремией;
• лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.

Щадящий режим заключается в избегании переохлаждения, больших физических и эмоциональных нагрузок. Во время работы необходимо предоставление дополнительного отдыха и более продолжительного отпуска.

Диета при хронической почечной недостаточности предусматривает ограничение белка до 20-50 г/сутки в зависимости от стадии. Из белковой пищи предпочтение отдается мясу, яйцам, но рыбу и молочные продукты следует ограничивать из-за большого содержания фосфатов. Пища должна быть высококалорийной за счет жиров и углеводов. Углеводы должны поступать в виде крупяных блюд, картофеля, мучных изделий. Жиры в основном за счет растительного масла.

Совет: диету при ХПН нельзя строго соблюдать в течение длительного времени. Малое количество белка в пище приводит к истощению и постоянному чувству голода. Также нельзя придумывать диету самостоятельно. Врач при составлении диеты учитывает стадию ХПН и данные лабораторных исследований.

Количество жидкости рассчитывается исходя из суточного объема мочи, к которому прибавляется 300-500 мл. Если нет признаков сердечной недостаточности и гипертонии, то ограничения количества жидкости не требуется, так как повышенный диурез позволяет вывести большее количество шлаков.

Коррекция электролитных нарушений подразумевает контроль за потреблением соли. Если отеков и гипертонии нет, то соль не следует слишком ограничивать (7-12 г/сут). При выраженной артериальной гипертензии и отечном синдроме потребление соли снижают до 5 г/сут. В полиурической фазе может потребоваться дополнительное введение раствора калия хлорида, чтобы избежать гипокалиемии. При гиперкалиемии необходимо ограничить поступление пищи, богатой калием.

Для борьбы с азотемией используют энтеросорбенты, промывание желудка и кишечника, слабительные, анаболические средства. Анаболики способствуют синтезу аминокислот из азотистых шлаков. Кроме того, необходима длительная терапия препаратами железа, кальция, гипотензивными средствами, витаминами. Иногда для лечения анемии применяют препараты рекомбинантного эритропоэтина. В тяжелых случаях переливают эритроцитарную массу. Для улучшения усвоения назначают препараты витамина D.

Лечение ХПН в терминальной стадии

В конечной стадии консервативная терапия малоэффективна без проведения гемодиализа. Гемодиализ производится при СКФ от 10 и ниже мл/мин через каждые 2-3 дня. В этом случае диета должна быть менее строгой, количество белка можно увеличить. При наличии благоприятных условий лучшее лечение — трансплантация почки.

В целом, при диагнозе хроническая почечная недостаточность лечение заметно улучшает прогноз и состояние больных, поддерживает их работоспособность. Применение гемодиализа значительно продлевает продолжительность жизни, а успешная трансплантация почки может привести к выздоровлению.